Raaseporin tasoristeysonnettomuuden tutkinta päättyi

Onnettomuustutkintakeskuksen yli seitsemän kuukautta kestänyt tutkinta Raaseporin tasoristeysonnettomuudesta on päättynyt. Onnettomuuden johdosta annettiin neljä turvallisuussuositusta, joista kaksi koskee puolustusvoimia.

Tutkintaselostuksen tiedotustilaisuudessa avattiin Raaseporissa tapahtuneen tasoristeysonnettomuuden taustoja ja syitä. Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta perustuu turvallisuuden parantamiseen, eikä tutkinnassa oteta kantaa syyllisyys- tai vastuukysymyksiin. Tutkinnan perusteella keskus antoi neljä turvallisuussuositusta.

Tutkinnanjohtaja Esko Värttiö selosti tiedotustilaisuudessa onnettomuuteen johtavien tapahtumien etenemisen.

Onnettomuus tapahtui varhain torstai-aamuna 26.10.2017 Skogbyssä Uudenmaan prikaatin harjoituksessa. Puolustusvoimien Sisu A2045 -maastokuorma-auto lähti liikkeelle kello 07:55 vain 750 metrin päästä tasoristeyksestä, ensimmäisenä neljästä ajoneuvosta.

Auto pysähtyi viimeisen kerran noin 30 metriä ennen tasoristeystä, mistä johtuen auton nopeus oli alle 20 kilometriä tunnissa.

Samanaikaisesti kello 07:23 Karjaalta lähtenyt kiskobussi lähestyi tasoristeystä yli 100 kilometrin tuntinopeudella. Veturinkuljettaja näki lähestyvän maastokuorma-auton, mutta oletti auton pysähtyvän sen hiljaisen nopeuden perusteella.

Auton jatkaessa matkaa, veturinkuljettaja antoi kahdesti varoitusmerkin junan vihellyksellä. Maastokuorma-autossa ei huomattu lähestyvää kiskobussia, joten veturinkuljettaja yritti vielä hätäjarrutusta.

Kuva: Onnettomuustutkintakeskus

Onnettomuustutkintakeskus toteutti onnettomuudesta rekonstruktion jo 27.10.2017. Kuvassa havainnollistetaan törmäyskohtaa ja -kulmaa.

 

Lyhyestä jarrutusmatkasta ja liukkaasta kelistä johtuen kiskobussi osui 106 kilometrin tuntivauhtia maastokuorma-auton oikean takapyörän kohdalle. Maastokuorma-auton runko irtosi ohjaamosta, ja molemmat osat lensivät kymmenien metrien päähän törmäyskohdasta. Varusmiehistä kukaan ei käyttänyt turvavyötä.

Kiskobussissa oli kuljettajan lisäksi 15 henkilöä, joista yksi kuoli tapahtumapaikalla sairaskohtaukseen. Maastokuorma-auton ohjaamossa istuneista varusmiehistä kuljettaja sai vakavia vammoja, ja kaksi muuta loukkaantuivat lievästi. Lavalla olleista viidestä varusmiehestä kolme kuoli, ja kaksi loukkaantui vakavasti.

Puolustusvoimien liikenneturvallisuusmääräyksessä käsketty kuljettajan lepoaika, eli vähintään kuusi tuntia yhtäjaksoista vuorokausilepoa 24 tunnin ajanjaksolla, täyttyi kuljettajan itsensä mukaan.

Kuva: Onnettomuustutkintakeskus

Maastokuorma-autossa matkustaneiden varusmiesten sijainti maastossa onnettomuuden jälkeen. Kuolleiden varusmiesten sijainti merkitty mustalla, loukkaantuneiden punaisella. Varusmiehet A-C olivat ohjaamossa, D-H olivat lavalla.

 

Onnettomuustutkintakeskus antoi tutkintaselostuksessaan neljä turvallisuussuositusta.

1. Puolustusvoimat kehittää harjoitusten riskien arviointia siten, että harjoitusten todelliset riskit tunnistetaan ja tunnistetut riskit nimetään.

2. Liikennevirasto ja Liikenteen turvallisuusvirasto varmistavat, että resursseja kohdennetaan vaarallisimpien tasoristeysten turvallisuuden parantamiseen ja poistamiseen.

3. Puolustusvoimat kehittää kuormatilaistuimien turvavöitä helpommin käytettäviksi ja tehostaa turvavöiden käytön valvontaa.

4. Sisäministeriö huolehtii siitä, että toiminta-alueen viranomaisten johtopaikka (TOJE) perustetaan pitkäkestoisissa tai poikkeavissa moniviranomaistehtävissä.

Turvallisuussuositukset esitellyt onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi antaa tunnustusta puolustusvoimille harjoitustoiminnan riskien arvioinnista, mutta hänen mukaansa työ on vielä kesken.

– Puolustusvoimilla on käytössä riskienarviointilomake, joka ehkä ohjaa ikäänkuin mekanistiseen riskinarviointiin. Hyvin suoritettuna jokaisen harjoituksen osalta tulee tunnistaa ja nimetä riskit, ja ennenkaikkea miten riskit pidetään hallinnassa. Jos riskejä ei tunnisteta, niiden hallinta on sattumanvaraista, Nurmi selostaa.

Uudenmaan Prikaatissa onnettomuuteen päättyneen harjoituksen riskejä arvioitaessa ei erityisesti huomioitu tasoristeyksiä.

Maastokuorma-autojen istuimet ovat myös Nurmen mukaan merkittävästi parantaneet turvallisuutta, mutta istuimen turvavyöt ovat tosiasiallisesti erittäin vaikeita käyttää täydessä taisteluvarustuksessa.

– Myöskään turvavöiden käyttöä ei valvota tehokkaasti. Puolustusvoimien pitää kehittää kuormatilaistuinten turvavöitä sellaisiksi, että niitä voi käyttää taisteluvarustuksessa. Myös turvavöiden käytön valvontaa tulee tehostaa, Nurmi ohjeistaa.

Skogbyn tasoristeyksessä juna lähestyi autoa niin sanotusti takaoikealta, eli yli 90 asteen kulmasta oikealta puolelta. Tämä teki junan havaitsemisen todella vaikeaksi.

Tutkintaselostuksen mukaan Suomessa on yli 1087 yli 90 asteen kulman tasoristeystä. Niistä 876:ssa ei ole varoituslaitteita. Kaikista vaarallisimpia, eli varoituslaitteettomia yli 121.5 asteen kulman risteyksiä, on yhteensä 72.

– Suomen tasoristeysturvallisuutta tulee parantaa. Toistaiseksi tasoristeysten poistaminen on tapahtunut samalla, kun rataosuutta on muutenkin paranneltu. Riskiperustaista tasoristeysten poistamista ei ole tehty. Tämänkaltaiset tasoristeykset ovat hyvin tiedossa, nyt pitää tehdä suunnitelma ja ryhtyä toimenpiteisiin vaarallisimpien tasoristeysten poistamiseksi, Nurmi vetoaa.

Lue tästä linkistä kuinka Uudenmaan prikaatissa käsiteltiin onnettomuuta pari viikkoa tapahtuman jälkeen.

Tästä linkistä löydät onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaselostuksen.

*Korjattu termi onnettomuustutkintalautakunta onnettomuustutkintakeskukseksi.