Onnettomuustutkintakeskus ehdottaa lisää resursseja varusmiesten harjoitusten suunnitteluun ja toteutukseen
Otkesin mukaan veneillä siirtymistä ja rantautumista ei suunniteltu turvalliseksi Dragsvikin harjoituksessa.
Onnettomuustutkintakeskus julkaisi keskiviikkona raportit viime vuonna Raaseporin Dragsvikissa ja Inarin Ivalossa varusmiehille tapahtuneista onnettomuuksista. Otkesin mukaan molemmissa harjoituksissa oli puutteita niin suunnittelun kuin toteutuksenkin puolella.
Yhdeksän varusmiestä joutui syvään veteen ja loukkaantui, kun heidät käskettiin poistumaan veneestä Uudenmaan prikaatin Dragsvikin varuskunnassa Raaseporissa 10.10. 2023. Varusmiehet olivat suorittamassa rannikkojääkärin tutkintoon kuuluvaa tasokoetta ja rantautumassa sen päätteeksi varuskunnan rantaan.
Yksi varusmiehistä joutui pinnan alle noin kymmeneksi minuutiksi, mutta hänet saatiin nostettua takaisin pintaan ja elvytettyä.
– Mainitsemme usein tutkinnan päättymisen jälkeen ns. reikäjuustomallin. Harjoituksien laatimisen ja toteutuksen eri vaiheissa oli puutteita: marssi toteutettiin vanhojen harjoitusten pohjalta, tarkistamatta, soveltuivatko esimerkiksi vanhat harjoituskäskyt uuteen harjoitukseen. Veneillä siirtymistä ja rantautumista ei suunniteltu turvalliseksi, toteaa tutkinnanjohtaja Kurt Kokko raportissa.
Kokon mukaan rantautumisen turvallisuuden hallinta jää Puolustusvoimissa käytännössä maalla ja merellä sovellettavien määräysten väliin (kahden aselajin välimaastoon).
– Vaikka määräykset jäisivät tulkinnanvaraisiksi, ei se saa estää toiminnan turvallista toteutusta, Kurt listaa.
Laskuvarjojääkäreille vammoja hyppyharjoituksessa
Toinen Otkesin käsittelemä tapaus sattui Inarin Ivalossa, jossa kaksi laskuvarjojääkäriä loukkaantui 7. maaliskuuta 2023 suorittaessaan hyppyharjoitusta helikopterista. Molemmat saivat olkavarteen vammoja, ja toinen varusmiehistä joutui lykkäämään palvelustaan.
Tiedotteen mukaan Ivalon turmassa tulivat esiin lentokoneen ja helikopterin käyttökelpoisuuden erot.
– Laskuvarjojääkärien koulutuksessa käytetään pääsääntöisesti lentokonetta, eikä helikopterille ole esimerkiksi maaharjoittelumallia. Olosuhteet helikopterissa ja lentokoneessa ovat kuitenkin erilaiset: helikopterissa on ahtaampaa kuin lentokoneessa ja pakkolaukaisuhihnan kiinnityspaikka on eri, kertoo Ivalon onnettomuuden tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.
Otkes arvioi, että Puolustusvoimien henkilöstön vaihtuvuus ja koulutusjärjestelmän muutokset ovat johtaneet ns. hiljaisen tiedon katoamiseen. Otkesin mukaan Puolustusvoimien hierarkkisessa ja suorituspainotteisessa kulttuurissa ei välttämättä ymmärretä tai uskalleta ilmaista osaamattomuutta ja kysyä tarkennuksia saatuihin ohjeistuksiin.
Dragsvikin onnettomuuden pohjalta Otkes kehottaa Puolustusvoimia parantamaan harjoituskäskyjen laatimista, avoimempaa vuoropuhelua ja virheistä oppimista. Ivalon turmasta Otkes nosti kehityskohteiksi muun muassa laskuvarjohyppytoiminnan kouluttamisen ja turvallisuusjohtamisen yleisemmällä tasolla.