Onnettomuustutkintakeskus antaa merivoimille kolme turvallisuussuositusta
Onnettomuustutkintakeskus on julkaissut Merivoimille kolme turvallisuussuositusta kuljetusveneen törmäämisestä vedenpäälliseen luotoon Upinniemessä 16. marraskuuta 2016. OTKES:in johtaja arvioi sotilasveneenkuljettajan palvelustehtävän olevan puolustusvoimien varusmiehille antamista tehtävistä vastuullisimpia.
Merivoimien pääsotaharjoitukseen osallistunut kuljetusvene U 619 harhautui kulkuväylältä ja törmäsi vedenpäälliseen luotoon kuljettaessaan varusmiehiä Upinniemen saaristossa 16. marraskuuta 2016. Veneessä olleista 22 varusmiehestä loukkaantui 12. Vene vaurioitui, mutta se kykeni siirtymään läheisen saaren rantaan. Jatkohoidon tarpeessa olevat vietiin ensihoidon tarkastusten jälkeen sairaalaan.
Ensimmäiseksi OTKES suosittaa onnettomuuden pohjalta, että merivoimat lisää sotilasveneenkuljettaja-aliupseerikurssin merenkulun koulutusta, erityisesti elektronisten navigointilaitteiden käytön koulutusta. Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi toteaa marraskuisessa tapauksessa suurena osatekijänä olleen harjaantumattomuus.
– Tutkimuksissamme esille nousi ennen kaikkea sotilasveneenkuljettaja-aliupseerien koulutuksen vähäinen tutka- ja navigointilaite -opetus. Luoto olisi havaittu tutkassa, jos tutkalla operointiin olisi harjaannuttu. Tämä on selkeä kehityskohta. Toki koulutusjakso on lyhyt – parin kuukauden mittainen – mutta meidän näkemyksemme mukaan kyse ei ole siitä, etteikö näitä taitoja ehdittäisi paremmin kouluttaa. Lisäksi käytännön kokemus tutkan käytöstä vaihtelee paljon, Nurmi luettelee.
Toiseksi OTKES suosittaa merivoimia kehittämään menettelyn, jolla voidaan arvioida ja hallita alkavaan merikuljetustehtävään liittyvät riskit. Uudenmaan prikaatin harjoituskäskyssä oli tunnistettu keskeisiä riskitekijöitä, kuten puutteellinen reittituntemus ja sääolot. Harjoituskäskyssä oli lisäksi yksityiskohtaisia ohjeita riskien välttämiseksi ja siinä painotettiin myös turvallisen nopeuden merkitystä.
Onnettomuustutkimuskeskuksen raportin mukaan useampia kuljetusajoon liittyviä riskejä ei kuitenkaan tunnistettu ennen onnettomuusmatkaa. Reitti oli miehistölle ennestään tuttu valoisalla, mikä harhautti ajamaan liian suurella nopeudella pimeässä, käyttämättä valonheitintä optisen navigoinnin apuna.
– Kyseisessä tilanteessa ei ollut selvää, millaiset määräykset esimerkiksi valojen käytöstä oli sotaharjoituksessa. Alusta kuljettaneet eivät myöskään yleisten määräysten mukaisesti pysäyttäneet venettä kadottaessaan sijaintinsa. Tällä tilanne oltaisiin ehkä voitu välttää, Nurmi kommentoi.
Kolmanneksi OTKES suosittaa, että merivoimat luo veneluokan miehistöille jo koulutuksessa toimintamallin, jossa tehtäviä vaihdettaessa miehistö mieltää vaihtoon liittyvät vastuiden siirtymiset. Ohjailijana toiminut päällikkö oli siirtymässä kannelle rantautumisen valmisteluja varten, jolloin ohjailuvastuu siirtyi ruorimiehelle. Ohjailijan ja ruorimiehen tehtävien vuorottelu on vakiintunut käytäntö, mikä saattaa kuitenkin hämärtää työnjakoa ja rooleja, ellei tehtävien vaihtoon liity selkeää toimintamallia.
Nurmi toteaakin sotilasveneenkuljettajan palvelustehtävän olevan puolustusvoimien varusmiehille antamista tehtävistä vastuullisimpia.
– Sotilasveneenkuljettajan tehtävässä on aivan erityistä vastuuta, jollaista tavanomaiselta varusmieheltä varusmiespalveluksessa ei vaadita. Ilmavoimissakin varusmiehet kyllä harjoittelevat lentämistä kalliilla laitteilla, mutta sotilasveneenkuljettajat suorittavat oikeita tehtäviä, jolloin vastuussa ollaan paitsi kalustosta ja omasta turvallisuudesta – myös muiden palvelusturvallisuudesta, Nurmi vertaa.
